什么是统筹基金支付?

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举个例子,在同一个社保体系里面,可能不同的人群缴费不同,但享受的待遇是一样的。假设甲企业给员工按最低工资标准缴纳了5年的社会保险费,已经退休的乙企业给员工按平均工资水平缴纳了10多年的社会保险费(注意!这里只是假设,实际并不允许这种情况),那现在两个人同时发病住院,医疗费用比较大。通过统筹账户支付,就可以让这两个人的医疗费都得到一定的补偿。 当然,乙企业为职工缴纳的社保费多,得到的统筹支付的医药费也越多;而甲企业为职工缴纳的社保费少,得到的统筹支付的医药费用也会较少。这实际上就是体现了“多缴多得、少缴少得”的原则。

不过,要注意一点,这种通过统筹账户支付的医药费仅限于在社会保险经办机构规定的定点医疗机构就医时产生的合理医药费。如果是在非定点医疗机构就医或者因突发疾病紧急救治,而费用较高的情况怎么办?这种情况下可以先行垫付,然后再按照一定程序进行报销。

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统筹基金支付是指参保人员在发生医疗费用后,先由个人账户支付,个人账户不足支付时,再由社会统筹基金按比例支付剩余部分的费用。那么其起付线以下部分(包括自费、先自付以及目录内个人支付部分),由参保人员个人支付。起付线以上的部分,要先按比例(先自付部分)由个人账户支付,剩余部分(即目录内费用)再由个人和统筹基金按比例支付。统筹基金支付有最高支付限额。统筹基金在一个年度内的累计最高支付限额(包括起付标准以及先自付部分),为参保职工年平均缴费工资的4倍左右。各地的统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例,可根据当地经济水平和医疗消费水平进行调整。

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