统筹基金怎么算?

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我们首先了解一下,基本医疗保险体系是由什么构成的, 基本医疗保险体系由三个组成部分组成,分别是职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗(以下统称新农合)。 其中,城镇职工医疗保险又分为职工医保和个人账户两个部分;而居民医保和新农合则不存在个人账户一说。所以这里主要讲职工医保的个人账户。

职工医保的个人账户,主要是由单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分,以及按照一定的标准划入的养老金(退休前缴费满15年且达到法定退休年龄的人员)。个人不需要缴纳费用就可每月入账。 以北京为例,用人单位缴纳的医疗保险费的大部分进入统筹基金,只有30%左右纳入个人账户。

而个人账户的钱,除了每年计入的资金外,还包括用人单位和参保职工个人缴费积累的资金。用人单位和参保人个纳保费基数的2%和8%分别计入个人帐户。 对于个人而言,只要知道自己的缴费基数,就可以大概算出自己的个人账户金额了。

举个例子: 小明是国企员工,单位为其缴纳了4967.6元的医疗保险费(含单位和个人共同缴纳的部分),那么,他的个人账户应该入账多少资金呢?

4967.6×(1+8%)=5359.36元 如果个人每个月都要支出这笔资金用于购药的话,基本上一年就要花掉64323.56元。

当然,这些资金并不是全部能够用来支付门诊费用。根据规定,每个地方的医保基金支付参保人员门诊医疗费用的比例是不一样的,有高达70%的,也有只有50%的。

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统筹基金也叫社会基金,它是职工按照工资收入一定比例缴纳的基本医疗保险基金中,扣除划入个人账户后的剩余部分。统筹基金主要用于支付参保职工的住院、家庭病床、门诊特定病以及门诊慢性病的医疗费用。由参保职工的原统筹地区社会保险经办机构管理、使用。

在职工医疗保险中,统筹基金为大病统筹,当个人账户余额用完之后,统筹基金将按照比例报销参保人员花费的医疗费用,这一报销限额没有封顶线,但是,统筹基金报销有起付线及报销比例等。

统筹支付费用的起付线是指,一个自然年度内第一次住院的“门槛费”。目前,不同地区对于不同级别的医院有不同的规定,大部分地区的标准都在1000元以下。参保人员一年内多次住院的可以适当降低起付线。

统筹支付费用的报销比例也有一定的限制。一般而言,乙类目录的报销比例比甲类目录低10%,而乙类目录需先自付的部分、药品和诊疗服务等项目以及超过最高支付限额的医疗费用都不纳入医保报销范畴。因此,统筹基金支付费用比例很难确定。

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